姓? 名

性? 别

出生日期

学? 号

政治面貌

担任职务

主

要

事

迹

班级

民主

评议

意见

?????????????????????????? 辅导员签字：

年?? 月?? 日

学院

教学办成绩

审核

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年?? 月?? 日

学

院

意

见

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年?? 月?? 日

学

校

意

见

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年?? 月?? 日